Najčešći uzroci lumbalne boli su bolesti kralježnice, prvenstveno degenerativno-distrofične (osteohondroza, deformans spondiloze) i prenapred stražnjih mišića. Pored toga, različite bolesti trbušnih i zdjeličnih organa, uključujući tumore, mogu uzrokovati iste simptome kao hernirani disk koji komprimira korijen kralježnice.
Nije slučajno da se takvi pacijenti ne okreću samo neurolozima, već i ginekolozima, ortopedama, urolozima, a nadasve, naravno, lokalnim ili obiteljskim liječnicima.
Etiologija i patogeneza lumbalne boli
Prema modernim idejama, najčešći uzroci bolova u lumbama su:
- patološke promjene u kralježnici, prvenstveno degenerativno-distrofične;
- patološke promjene u mišićima, najčešće miofascijalni sindrom;
- patološke promjene u trbušnim organima;
- Bolesti živčanog sustava.
Čimbenici rizika za bolove u lumbalnoj boji su:
- teška tjelesna aktivnost;
- neugodno radno držanje;
- ozljeda;
- hlađenje, nacrti;
- zlouporaba alkohola;
- depresija i stres;
- Profesionalne bolesti povezane s izlaganjem visokim temperaturama (posebno u vrućim trgovinama), zračenjem energijom, naglim temperaturnim fluktuacijama i vibracijama.
Među kralježničnim uzrocima lumbalne boli su:
- Ishemija korijena (diskogena radikulopatija diskogena, diskogena radikulopatija), koja je posljedica kompresije korijena hernijom diska;
- Refleksni sindromi mišića, čiji uzrok može biti degenerativne promjene u kralježnici.
Različiti funkcionalni poremećaji lumbalne kralježnice mogu igrati određenu ulogu u pojavi bolova u leđima, kada se, zbog netočnog držanja, pojavljuju blokovi intervertebralnih zglobova i njihova pokretljivost je oštećena. U zglobovima koji se nalaze iznad i ispod bloka razvija se kompenzacijska hipermobilnost, što dovodi do mišićnog grča.
Znakovi akutne kompresije kralježničnog kanala
- utrnulost perinealnog područja, slabost i utrnulost nogu;
- zadržavanje mokrenja i defekacije;
- S kompresijom leđne moždine opaža se smanjenje boli, nakon čega slijedi osjećaj ukočenosti u zdjeličnom pojasu i udovima.
Lumbalna bol u djetinjstvu i adolescenciji najčešće uzrokuje abnormalnosti u razvoju kralježnice. Spinalna bifida (spina bifida) javlja se u 20% odraslih. Nakon ispitivanja otkriveni su hiperpigmentacija, žigovi, više ožiljaka i hiperkeratoza kože u lumbalnoj regiji. Ponekad se primjećuju urinarna inkontinencija, trofični poremećaji i slabost u nogama.
Lumbalna bol može biti uzrokovana lumbarizacijom - prijelazom kralješka S1 u odnosu na lumbalnu kralježnicu - i sakralizaciju - pričvršćivanje kralješka L5 na križnica. Te se anomalije formiraju zbog individualnih karakteristika razvoja poprečnih procesa kralježaka.
Nosološki oblici
Gotovo se svi pacijenti žale na bol u donjem dijelu leđa. Bolest se očituje prvenstveno upalom zglobova s niskim kretanjem (intervertebralni, kostovertebralni, lumbosakralni zglobovi) i kralježnični ligamenti. Postupno, okoli se u njima razvija, kralježnica gubi elastičnost i funkcionalnu pokretljivost, postaje poput bambusovog štapa, krhki i lako se ozlijeđuje. U fazi izraženih kliničkih manifestacija bolesti, pokretljivost prsnog koša tijekom disanja i, kao rezultat, vitalna sposobnost pluća značajno se smanjuje, što doprinosi razvoju niza plućnih bolesti.
Tumori kralježnice
Razlikova se između benignih i malignih tumora, prvenstveno potječe od kralježnice i metastatske. Benigni tumori kralježnice (osteohondroma, hondroma, hemangiom) ponekad su klinički asimptomatski. Kod hemangioma može se pojaviti prijelom kralježnice čak i kod manjih vanjskih utjecaja (patološki prijelom).
Maligni tumori, uglavnom metastatski, potječu od prostate, maternice, dojke, pluća, nadbubrežne žlijezde i drugih organa. Bol u ovom slučaju javlja se mnogo češće nego kod benignih tumora - obično trajnih, bolnih, intenziviranja s najmanjim kretanjem, uskraćujući pacijentima odmora i spavanja. Karakterizirano progresivnim pogoršanjem stanja, povećanjem opće iscrpljenosti i izraženim promjenama u krvi. X-zrake, računalna tomografija i snimanje magnetskom rezonancom od velike su važnosti za dijagnozu.
Osteoporoza
Glavni uzrok bolesti je smanjenje funkcije endokrinih žlijezda zbog neovisne bolesti ili u odnosu na pozadinu općeg starenja tijela. Osteoporoza se može razviti kod pacijenata koji uzimaju hormone, aminazin, lijekove protiv tuberkuloze i tetraciklin već duže vrijeme. Radikularni poremećaji koji prate bol u leđima nastaju zbog deformacije intervertebralne foramina, a poremećaji kralježnice (mijelopatija) nastaju zbog kompresije radikulomedularne arterije ili frakture kralježaka, čak i nakon manjih ozljeda.
MIOSIALYANNNA SINDROM
Miofascijalni sindrom glavni je uzrok boli u leđima. Može se dogoditi zbog prekomjerne eksperticije (tijekom teške tjelesne aktivnosti), prekomjernog proširenja i modrica mišića, nefiziološkog držanja tijekom rada, reakcije na emocionalni stres, skraćivanja jedne noge, pa čak i ravnih stopala.
Miofascijalni sindrom karakterizira prisutnost takozvanih zona "okidača" (okidačke točke), pritisak na koji uzrokuje bol, često zračeći u susjedna područja. Pored sindroma miofascijalne boli, uzrok boli može biti i upalne bolesti mišića - miozitis.
Lumbalna bol često se javlja zbog bolesti unutarnjih organa: čira na želucu i dvanaesniku, pankreatitisa, holecistitisa, urolitijaze itd. Mogu se izraziti i oponašati sliku lumbaga ili diskogenog lumbosakralnog radikulitisa. Međutim, postoje i jasne razlike, zahvaljujući koje je moguće razlikovati upućenu bol od one koja proizlazi iz bolesti perifernog živčanog sustava, što je zbog simptoma temeljne bolesti.
Klinički simptomi lumbalne boli
Najčešće se pojavljuje lumbalna bol u dobi od 25 i 44 godine. Postoje akutni bolovi, koji traju, u pravilu, 2-3 tjedna, a ponekad i do 2 mjeseca, a kronični bolovi - tijekom 2 mjeseca.
Kompresijski radikularni sindromi (diskogena radikulopatija) karakteriziraju nagli početak, često nakon teškog dizanja, naglog pokreta ili hipotermije. Simptomi ovise o mjestu lezije. Pojava sindroma temelji se na kompresiji korijena herniranim diskom, koji se javlja kao rezultat degenerativnih procesa olakšanih statičkim i dinamičkim opterećenjima, hormonskim poremećajima i ozljedama (uključujući mikrotraumatizaciju kralježnice). Najčešće patološki proces uključuje područja korijena kralježnice od dura mater do intervertebralnog foramena. Pored hernije diska, u korijenskoj traumi mogu biti uključeni kosti u epiduralnom tkivu i hipertrofiranom ligamentum flavum.
Na gornji lumbalni korijeni (L1, L2, L3) rijetko su pogođeni: oni čine ne više od 3% svih lumbalnih radikularnih sindroma. Korijen L4 utječe dvostruko češće (6%), uzrokujući karakterističnu kliničku sliku: blage boli duž unutarnje-donjeg i prednje površine bedara, medijalna površina noge, parestezija (osjećaj utrnutnosti, goruće, puzanje) na ovom području; Lagana slabost mišića kvadricepsa. Refleksi koljena su sačuvani, a ponekad čak i povećani. Korijen L5 najčešće utječe (46%). Bol je lokalizirana u lumbalnim i glutealnim područjima, duž vanjske površine bedara, površine prednjeg dijela donjeg dijela do nogu i III-V prstiju. Često ga prati smanjenje osjetljivosti kože prednje vanjske površine noge i u jačini u ekstenzornim mišićima trećeg do petog prstiju. Pacijentu je teško stajati na peti. Uz dugogodišnju radikulopatiju, razvija se hipotrofija prednjeg mišića tibialis. Korijen S1 također je često pogođen (45%). U ovom slučaju, bol u donjem dijelu leđa zrači duž vanjske stražnje površine bedara, vanjsku površinu potkoljenice i stopala. Ispitivanje često otkriva hipalgeziju stražnje vanjske površine nogu, smanjenu snagu mišića tricepsa i fleksora nožnih prstiju. Takvi su pacijenti teško stajati na nogama. Dolazi do smanjenja ili gubitka Ahilovog refleksa.
Sindrom kralježaka lumbalnog refleksa
Može biti akutna ili kronična. Akutna boli u lumbalnoj (LBP) (lumbago, "lumbago") javlja se u roku od nekoliko minuta ili sati, često iznenada zbog nespretnih pokreta. Piercing, pucanje (poput električnog udara) bol je lokaliziran na donjem dijelu leđa, ponekad zračeći do iliakalne regije i stražnjice, oštro se pojačava kada se kašlje, kihanje i smanjuje prilikom leženja, posebno ako pacijent nađe ugodan položaj. Kretanje u lumbalnoj kralježnici je ograničeno, lumbalni mišići su napet, što uzrokuje Lasegueov simptom, često dvostrano. Tako pacijent leži na leđima s produljenim nogama. Liječnik istovremeno savija pogođenu nogu na zglobovima koljena i kuka. To ne uzrokuje bol, jer je s ovim položajem noge bolesni živac opušten. Tada liječnik, ostavljajući nogu savijenu na hip-femoralnom zglobu, počinje ga ispraviti na koljenu, uzrokujući napetost na išijasnom živcu, što daje intenzivnu bol. Akutna lumbodinija obično traje 5-6 dana, ponekad i manje. Prvi napad završava brže od sljedećih. Ponovljeni napadi Lumbaga obično se razvijaju u kronični LBP.
Atipična bol u donjem dijelu leđa
Postoji niz kliničkih simptoma koji su atipični za bolove u leđima uzrokovane degenerativnim promjenama u kralježnici ili miofascijalnom sindromu. Ovi znakovi uključuju:
- pojava boli u djetinjstvu i adolescenciji;
- ozljeda leđa malo prije početka bolova u donjem dijelu leđa;
- bolovi u leđima praćeni groznicom ili znakovima opijenosti;
- kralježnica;
- rektum, vagina, obje noge, bol u pojasu;
- povezanost bolova u donjem dijelu leđa s prehranom, defekacijom, seksualnim odnosom, mokrenjem;
- neekološka patologija (amenoreja, dismenoreja, vaginalni iscjedak), koja se pojavila u pozadini bolova u donjem dijelu leđa;
- povećana bol u donjem dijelu leđa u vodoravnom položaju i smanjila se u vertikalnom položaju (Razdolskyjev simptom, karakterističan za tumorski proces u kralježnici);
- neprestano povećava bol tijekom jednog do dva tjedna;
- Udovi i pojava patoloških refleksa.
Metode ispitivanja
- vanjski pregled i palpacija lumbalne regije, identifikacija skolioze, napetosti mišića, boli i okidača;
- Određivanje raspona pokreta u lumbalnoj kralježnici, područja gubitka mišića;
- Ispitivanje neurološkog statusa; Određivanje simptoma napetosti (Lassegue, Wasserman, Neri). [Studija Wassermanovog simptoma: Savijanje nogu na zglobu koljena kod pacijenta u sklonom položaju uzrokuje bol u bedru. Studija Nerijevog simptoma: oštro savijanje glave do prsa pacijenta koji leži na leđima s ravnim nogama uzrokuje akutnu bol u donjem dijelu leđa i duž išijasnog živca.];
- proučavanje stanja osjetljivosti, refleksne sfere, mišićnog tonusa, vegetativnih poremećaja (oteklina, promjene boje, temperature i vlage kože);
- Radiografija, računalna ili magnetska rezonanca snimanja kralježnice.
MRI je posebno informativna
- Ultrazvučni pregled zdjeličnih organa;
- ginekološki pregled;
- Ako je potrebno, provodi se dodatne studije: cerebrospinalna tekućina, krv i urin, sigmoidoskopija, kolonoskopija, gastroskopija, itd.
Liječenje
Akutna bol u donjem dijelu leđa ili pogoršanje kralježnjaka ili miofascijalnih sindroma
Nediferencirani tretman. Nježni motorni način. U slučaju jake boli u prvim danima, odmori u krevetu, a zatim hodajući štakama kako biste istovarili kralježnicu. Krevet bi trebao biti tvrd, a drvenu ploču treba staviti ispod madraca. Za toplinu preporučuju se vuneni šal, električni jastučić za grijanje i vrećice grijanog pijeska ili soli. Masti imaju koristan učinak: Finalgon, Tiger, Capsin, Diclofenac itd. Preporučuju se ultraljubičasto zračenje u eritemalnim dozama, pijavicama (uzimajući u obzir moguće kontraindikacije) i navodnjavanje bolnog područja s etil kloridom.
Električni postupci imaju analgetski učinak: Transkutana elektroanalgezija, sinusoidna modulirana struja, dijadnimičke struje, elektroforeza s novokainom itd. Upotreba refleksologije (akupunktura, laserska terapija, kauterizacija) je učinkovita; Blokade novokaina, masaža pritiska okidača.
Terapija lijekovima uključuje analgetike, NSAID; smirivači i/ili antidepresivi; Lijekovi koji smanjuju napetost mišića (mišićni relaksaci). U slučaju arterijske hipotenzije, tizanidin treba propisati s velikim oprezom zbog svog hipotenzivnog učinka. Ako se sumnja na oticanje korijena kralježnice, propisani su diuretici.
Glavni analgetički lijekovi su NSAID, koje pacijenti često koriste nekontrolirano kada bol intenzivira ili ponavlja. Treba napomenuti da dugoročna upotreba NSAID-a i analgetika povećava rizik od komplikacija ove vrste terapije. Trenutno postoji veliki izbor NSAID -ova. Za bolesnike koji pate od boli u kralježnici, zbog dostupnosti, učinkovitosti i niže vjerojatnosti nuspojava (gastrointestinalno krvarenje, dispepsija), preferirani "neselektivni" lijekovi su diklofenak 100–150 mg/dan. Oračno, intramuskularno, rektalno, lokalno, ibuprofen i ketoprofen oralno 200 mg i topički, a među „selektivnim“ - Meloksikam oralno 7,5–15 mg/dan, nimesulid oralno 200 mg/dan.
Pri liječenju NSAID -ovima mogu se pojaviti nuspojave: mučnina, povraćanje, gubitak apetita, bol u epigastričnom području. Mogući ulcerogeni učinak. U nekim se slučajevima može dogoditi ulceracija i krvarenje u gastrointestinalnom traktu. Osim toga, primjećuju se glavobolja, vrtoglavica, pospanost i alergijske reakcije (osip kože itd.). Liječenje je kontraindicirano za ulcerozne procese u gastrointestinalnom traktu, trudnoći i dojenju. Da bi se spriječilo i smanjilo dispeptičke simptome, preporučuje se uzimati NSAID tijekom ili nakon jela i piti mlijeko. Osim toga, uzimanje NSAID-a kada se bol povećava zajedno s drugim lijekovima koje pacijent uzima za liječenje istodobnih bolesti, vodi, kao što se primjećuje u dugoročnom liječenju mnogih kroničnih bolesti, do smanjenja pridržavanja liječenja i, kao rezultat, nedovoljne učinkovitosti terapije.
Stoga suvremene metode konzervativnog liječenja uključuju obveznu uporabu lijekova koji imaju hondroprotektivne, hondrostimulacijske učinke i imaju bolji terapeutski učinak od NSAID -a. Lijek teraflex-advance u potpunosti ispunjava ove zahtjeve, što je alternativa NSAID-ima za blagu do umjerenu bol. Jedna kapsula lijeka teraflex-advance sadrži 250 mg glukozamin sulfata, 200 mg hondroitin sulfata i 100 mg ibuprofena. Hondroitin sulfat i glukozamin sudjeluju u biosintezi vezivnog tkiva, pomažući u sprječavanju procesa uništavanja hrskavice i stimulacije regeneracije tkiva. Ibuprofen ima analgetičke, protuupalne i antipiretske učinke. Mehanizam djelovanja nastaje zbog selektivnog blokiranja ciklooksigenaze (COX tipovi 1 i 2), glavnog enzima u metabolizmu arahidonske kiseline, što dovodi do smanjenja sinteze prostaglandina. Prisutnost NSAID-a u sastavu lijeka teraflex-advance pomaže povećati raspon pokreta u zglobovima i smanjiti jutarnju krutost zglobova i kralježnice. Treba napomenuti da, prema R.J. Tallarida i sur., Prisutnost glukozamina i ibuprofena u theraflex-advance pruža sinergizam u vezi s analgetskim učinkom potonjeg. Pored toga, analgetski učinak kombinacije glukozamina/ibuprofena osigurava 2,4 puta nižu dozu ibuprofena.
Nakon ublažavanja boli, racionalno je prebaciti se na uzimanje terafleksa lijeka, koji sadrži aktivne sastojke hondroitin i glukozamin. Teraflex se uzima 1 kapsula 3 puta dnevno. Tijekom prva tri tjedna i 1 kapsula 2 puta dnevno. U sljedeća tri tjedna.
Velika većina pacijenata koji uzimaju Theraflex doživljavaju pozitivnu dinamiku u obliku ublažavanja boli i smanjenja neuroloških simptoma. Lijek su dobro podnosili pacijenti, nisu primijećene alergijske manifestacije. Upotreba terafleksa za degenerativne bolesti kralježnice je racionalna, posebno kod mladih bolesnika, kako u kombinaciji s NSAID -ovima, tako i kao monoterapiju. U kombinaciji s NSAID -ovima, analgetski učinak javlja se 2 puta brži, a potreba za terapijskim dozama NSAID -a progresivno se smanjuje.
U kliničkoj praksi, za lezije perifernog živčanog sustava, uključujući one povezane s spinalnom osteohondrozom, B vitamine, koji imaju neurotropni učinak, široko se koriste. Tradicionalno se koristi metoda naizmjeničnog davanja vitamina B1, B6 i B12, 1–2 ml. Intramuskularno s dnevnom izmjenom. Tik liječenja je 2–4 tjedna. Nedostaci ove metode uključuju uporabu malih doza lijekova, koje smanjuju učinkovitost liječenja i potrebu za čestim injekcijama.
Za diskogenu radikulopatiju koristi se vučna terapija: vuča (uključujući podvodnu) u neurološkoj bolnici. Za miofascijalni sindrom, nakon lokalnog tretmana (blokada novokaina, navodnjavanje s etil kloridom, anestetskim mastima), na mišiće se na mišiće primjenjuje vruće kompres.
Kronična bol lumbara od kralježaka ili miogenog podrijetla
U slučaju hernije diska, preporučuje se:
- Nošenje krutog korzeta poput "pojasa dizača utega";
- Izbjegavanje naglog pokreta i savijanja, ograničavajući fizičku aktivnost;
- Fizikalna terapija za stvaranje mišićnog korzeta i vraćanje pokretljivosti mišića;
- masaža;
- Blokade novokaina;
- Refleksologija;
- Fizioterapija: ultrazvuk, laserska terapija, toplinska terapija;
- Intramuskularna terapija vitaminom (B1, B6, B12), multivitamini s mineralnim dodacima;
- Za paroksizmalnu bol propisuje se karbamazepin.
Tretmani bez lijeka
Unatoč dostupnosti učinkovitog načina konzervativnog liječenja, postojanje desetaka tehnika, neki pacijenti zahtijevaju kirurško liječenje.
Indikacije za kirurško liječenje podijeljene su u relativno i apsolutno. Apsolutna indikacija za kirurško liječenje je razvoj kaudalnog sindroma, prisutnost sekvenciranog hernije intervertebralnog diska, jaka radikularna boli sindroma koji se ne smanjuje unatoč liječenju. Razvoj radikulomijeloishemije također zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju, međutim, nakon prvih 12–24 sata, indikacije za operaciju u takvim slučajevima postaju relativni, prvo, zbog stvaranja nepovratnih promjena u korijenima, i drugo, jer je u većini slučajeva tijekom mjera liječenja i rehabilitacije, u roku od oko 6 mjeseci. Ista regresijska razdoblja opažaju se s odgođenim operacijama.
Relativne indikacije uključuju neuspjeh konzervativnog liječenja i ponavljajući išijas. Konzervativna terapija ne bi trebala biti veća od 3 mjeseca trajanja. i traju najmanje 6 tjedana. Pretpostavlja se da je kirurški pristup u slučajevima akutnog radikularnog sindroma i neuspjeh konzervativnog liječenja opravdan u prva 3 mjeseca. Nakon početka boli kako bi se spriječilo kronične patološke promjene u korijenu. Relativni pokazatelj su slučajevi izuzetno jakih sindroma boli, kada se komponenta boli zamijeni porastom neurološkog deficita.
Među fizioterapeutskim postupcima trenutno se široko koristi elektroforeza s proteolitičkim enzimom Caripazim.
Poznato je da su terapijski fizički trening i masaža sastavni dijelovi složenog liječenja bolesnika s lezijama kralježnice. Terapeutska gimnastika slijedi ciljeve općeg jačanja tijela, povećavajući učinkovitost, poboljšavajući koordinaciju pokreta i povećavajući kondiciju. U ovom su slučaju posebne vježbe usmjerene na vraćanje određenih motornih funkcija.